DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL ET MALADIE PROFESSIONNELLE -

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TYPE DE DECLARATIONACCIDENT DU TRAVAILMALADIE PROFESSIONNELLE

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EMPLOYEUR

NOM PRENOM OU RAISON SOCIALE *Saisir le nom ou la raison sociale

NUMERO IMMATRICULATION DE L'EMPLOYEUR *

ORGANISME OU SONT PAYEES LES COTISATIONS SOCIALES *Saisir le nom ou la raison sociale

NOMBRE DE SALARIES DE L'ETABLISSEMENT AU MOMENT DE L'ACCIDENT *

CHANTIER OU SUCCURSALE D'ATTACHE DE LA VICTIME

Rue *

Ville *Saisir la ville de résidence

B.PSaisir votre boite postale

Téléphone *Saisir le numéro

VICTIME

NOM *saisir le nom

PRENOM *PRENOM

NOM DE JEUNE FILLESaisir le nom de jeune fille

NOM DU PERESaisir le nom de la père

NOM DE LA MERESaisir le nom de la mère

RUESaisir la rue, l'avenue ou le rond-point

VILLESaisir la ville de résidence

TELEPHONE *Saisir le numéro

PAYS D'ORIGINE *Saisir le pays d'origine

DATE DE NAISSANCE *

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SEXE *MasculinFémininCocher le sexe

DATE DE D'EMBAUCHE *

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PROFESSION *Saisir votre profession

QUALIFICATION PROFESSIONNELLE *Saisir votre qualité professionnelle

ACCIDENT

DATE DE L'ACCIDENT *

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HEURE DE L'ACCIDENT *Saisir l'heure de l'accident

Nombre d'heure s'écoulées depuis la prise en charge ou la reprise de service *Saisir nombre d'heure s'écoulées depuis la prise en charge ou la reprise de service

HORAIRE DE TRAVAIL DE LA VICTIME LE JOUR DE L'ACCIDENT *SERVICE DE JOURSERVICE DE NUIT

De ......... *Saisir l'heure du début des travail

à......................Saisir l'heure de fin des travaux

reprise de ........ *Saisir l'heure de reprise

à....................Saisir l'heure de fin des travaux

De ......... *Saisir l'heure du début des travail

à......................Saisir l'heure de fin des travaux

reprise de ........ *Saisir l'heure de reprise

à....................Saisir l'heure de fin des travaux

LIEU DE L'ACCIDENT

NATURE DES LESIONS *Saisir le nature des lésions

SIEGE DES LESIONS *Saisir le siège des lésions

PRECISION SUR LE CÔTE DE LA LESIONDROITGAUCHEPréciser le lieu des lésions s'il y a lieu

ELEMENT MATERIEL *Saisir l'élément matériel de l'accident

CIRCONSTANCES DETAILLES DE L'ACCIDENT *Saisir les circonstance détaillés de l'accident

LIEU OU A ETE TRANSPORTEE LA VICTIME *Saisir le lieu où la victime de l'accident a été transportés

SUITE PROBABLE *Sans arrêt de travailAvec arrêt de travail supérieur à 24 heuresDécès immédiatDécès probableCocher la suite de l'accident

TEMOINS

NOMSaisir le nom du témoin

PRENOMSaisir le prénom du témoin

Rue

VilleSaisir la ville de résidence

TELEPHONE

UN RAPPORT DE POLICE A ETE ETABLI ?OUINON

Nom du commissariat ou brigade

Nom de l'agent de policeSaisir le nom de l'agent de police

ACCIDENT CAUSE PAR TIERS

NOM DU TIERSSaisir le nom du tiers ayant causé l'accident

PRENOMSaisir le prénom du tiers ayant causé l'accident

RueSaisir la rue, l'avenue ou le rond-point

TELEPHONE

VilleSaisir la ville de résidence

COMPAGNIE D'ASSURANCE DU TIER

SALAIRE DE REFERENCE

Date d'échéance de paie *

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Période du *

Saisir le début de période

Au *

Saisir la fin de période

MONTANT BRUTSaisir le montant brut

Indemnité gratification etc...Saisir l'indemnité gratification etc...

Heures supplémentairesSaisir les heures supplémentaires

Primes ou accessoires de salaireSaisir les primes ou accessoires de salaire

Observation *Saisir vos observations

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Téléverser le fichier pièces jointes copie certificat médical initial, certificat final descriptif

SIGNATURE *

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